ИДС Пульпит

 Приложение к договору

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациент  

получая разъяснения по поводу диагноза осложненный кариес

.

получил информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий (по потребности): визуальный и инструментальный осмотр полости рта одним или несколькими специалистами; электроодонтодиагностика; термодиагностика, рентген- диагностика (при лечении осложненного кариеса наличие нескольких снимков); 3-D диагностика; проведение лечебных манипуляций под анестезией;

Пациент проинформировал доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Пациент получил разъяснение о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения, получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением:

при проведении анестезии:

•  боль и жжение в месте проведения анестезии;
•  иногда возникновение гематомы, развитие отека, парестезии;
•  редко тризм, парез лицевого нерва, развитие инфекционных осложнений;
•  системные осложнения, обморок, коллапс, изменения артериального давления, развитие анафилактического шока.

 при лечении осложненного кариеса:

• боли при накусывании (постпломбировочные боли); припухлость в области зуба с необходимостью разреза;
• отсутствие положительного результата лечения и последующее хирургическое вмешательство (зубосохраняющее операции, удаление зуба);
• имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии, даже удалении зуба;
• во время лечения каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из каналов, либо инструмент может перфорировать стенку корня; хотя это происходит редко, тем не менее, какие осложнения могут стать причиной неудач эндодонтического лечения и повлечь за собой потерю зуба;
• во время и после лечения корневых каналов возможно возникновение фрактуры (перелома) корня, скол стенок зубов;
• при лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфорации и переломов корня;
• при перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что может быть связано с невозможностью удалить старую корневую пломбу или штифт, с сильной кальцификацией корневых каналов, истончением стенок корня.

Пациент понимает, что при возникновении любого из осложнений следует немедленно обратиться к врачу.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Последствиями в случае отказа от протезирования могут быть: прогрессирование данного заболевания с переходом в более тяжелые формы, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кист, абсцессов, потеря зуба.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а так же об их примерной стоимости.

Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам лечения, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки работы.

Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Я обязуюсь точно выполнять все рекомендации и назначения доктора и понимаю, что их невыполнение может привести к серьезным осложнениям и неуспеху лечения.

Я даю разрешение делать инъекции лекарственных препаратов, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, лечения, а так же для фиксации результатов медицинского вмешательства.

Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо.

Я понимаю, что в связи с индивидуальной анатомией и реакцией организма возможно расхождение с первоначально определенным планом лечения и изменение ранее оговоренной стоимости лечения как в большую, так и в меньшую сторону.

Я понимаю, что я ответственен за оплату услуг, оказанных мне в ООО «Дентал клиник» в соответствии с прейскурантом клиники. Я внимательно ознакомился с прейскурантом клиники, с условиями гарантии на стоматологические услуги и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги по факту их оказания.

Пациент согласился с планом лечения                                     .                                                                       .

                                                                      (подпись пациента)       (подпись врача)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно                                  .                                                          

                                                (подпись пациента)