ИДС Хирургия

Приложение к договору

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациент _______________________________получая разъяснения по поводу хирургического вмешательства в области ________________________________________                                  получил информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий (по потребности): визуальный и инструментальный осмотр полости рта одним или несколькими специалистами; электроодонтодиагностика; термодиагностика; рентген диагностика (при лечении осложненного кариеса наличие нескольких снимков); 3-D диагностика; проведение лечебных манипуляций под анестезией;
Пациент проинформировал доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Пациент получил разъяснение о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения, получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением:

• при проведении анестезии:
• боль и жжение в месте проведения анестезии;
•  иногда возникновение гематомы, развитие отека, парестезии;
•  редко тризм, парез лицевого нерва, развитие инфекционных осложнений;
•  системные осложнения: обморок, коллапс, изменения артериального давления, развитие анафилактического шока.

• при хирургическом лечении, которое, как правило, связано с воспитательными процессами, возможны следующие осложнения:
• ощущение боли и дискомфорта в течение нескольких дней после удаления;
• незначительное повышение температуры тела;
• затруднение открывание рта;
• боли в области лунки;
•  временное онемение различных частей полости рта (языка, губы, щеки);
• кровотечение их лунки, разреза;
• перфорация гайморовой пазухи при удалении верхних зубов;
• накожная гематома;
• альвеолит лунки, остеомиелит лунки;
• зубоврачебная практика - наука неточная, поэтому невозможно рассчитать силы, прилагаемые при удалении зуба, вследствие чего возможно повреждение смежных зубов, а также вывихи и даже переломы челюсти.

 Пациент понимает, что при возникновении любого из осложнений следует немедленно обратиться к врачу.

 Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Последствиями в случае отказа от лечения могут быть: прогрессирование данного заболевания с переходом в более тяжелые формы, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кист, абсцессов; потеря зуба.

 Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

 Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а так же об их примерной стоимости.

Пациент согласился с планом лечения _______

(подпись пациента) (подпись врача)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно. ____________________________

(подпись пациента)